Przejdź do treści
453 406 406
Close
o nas
nasze usługi
Pielęgniarska opieka długoterminowa domowa (PODD)
Hospicjum domowe
Przychodnie POZ
Fizjoterapia domowa
Fizjoterapia ambulatoryjna
Żywienie dojelitowe realizowane w warunkach domowych
dla pacjenta
Formularz zgłoszeniowy
Dokumenty do przyjęcia
Nasze placówki
porady
projekty
kontakt
przyjęcie pacjenta
Jeżeli jesteś zainteresowany naszymi usługami prosimy o wypełnienia poniższego formularza. Przed wysłaniem formularza należy zapoznać się z kryteriami przyjęć pacjentów do poszczególnych świadczeń medycznych.
453 406 406
wyślij email
Formularz zgłoszeniowy:
Formularz przyjęcia
Rodzaj świadczenia medycznego
*
Rodzaj świadczenia medycznego
Pielęgniarska opieka długoterminowa domowa (PODD)
Hospicjum domowe
Fizjoterapia domowa
Fizjoterapia ambulatoryjna
Żywienie dojelitowe realizowane w warunkach domowych
Województwo
*
Województwo
mazowieckie
łódzkie
podlaskie
podkarpackie
Dane osoby zgłaszającej
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
*
Telefon osoby zgłaszającej
*
Adres email osoby zgłaszającej
*
Stopień pokrewieństwa z pacjentem
*
Dane pacjenta
Imię i Nazwisko pacjenta
*
Miejsce pobytu pacjenta
*
Powiat
*
Czy pacjent posiada skierowanie do objęcia opieką?
*
Czy pacjent posiada skierowanie do objęcia opieką?
Tak
Nie
Rozpoznanie pacjenta ze skierowania:
*
Zgoda
*
Akceptuję
Politykę Prywatności
(otwiera się w nowej karcie)
Wyślij
If you are human, leave this field blank.
